帶狀皰疹

就診科室: 皮膚科傳染科中醫皮膚科

帶狀皰疹

就診科室: 皮膚科傳染科中醫皮膚科

概述

本病最早記載于漢.張仲景《金匱要略方論.婦人雜病脈證并治》"帶下，經水不利，少腹滿痛……"。至隋《諸病源候論.婦人雜病諸侯》對本病的病因又有了進一步的認識。書中曰："婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血、以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。"明. 《景岳全書.婦人規.經期腹痛》指出"經行腹痛，證有虛實……實者多痛于未行之前，經通而痛自減;虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按為虛，拒按拒揉為實。"可見周期性小腹疼痛雖是本病的主要臨床表現，祖國醫學往往通過其疼痛發作的時間、性質、部位及疼痛的程度進行辨證治療。

病因

　　西醫病因：

　　由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致。該病毒僅感染人而對動物不致病。初次感染病毒，在兒童臨床表現為水痘，或呈隱性感染，以后此病毒進入皮膚的感覺神經末梢，并沿神經纖維向中心移動，持久地潛伏于脊髓后根神經節的神經原中。當機體受X線照射，或患紅斑性狼瘡、白血病或其他惡性腫瘤，致使細胞免疫功能缺損，以及接受免疫抑制藥，或應用砷劑，受外傷、勞累、感染等影響時，病毒被激活而沿神經軸索到達相應神經所支配的皮膚，而產生皮膚損害，使受侵犯的神經節發炎及壞死。產生神經痛。帶狀皰疹治愈后獲終身免疫。

　　中醫病機：

　　本病的形成多由情志不暢，肝氣郁結，久而化火;或飲食不節，脾失健運，濕濁內生郁而化熱，濕熱內蘊，復因外感毒邪，以致濕熱火毒蘊積肌膚而生。年老體弱者，常因血虛肝旺、濕熱毒盛、氣血凝滯以致疼痛劇烈。

病理：

水皰處棘層細胞有氣球狀變性，水皰的基底部可見有氣球狀細胞。在氣球狀細胞的圓形、膨大的核中央，常可見有嗜酸性核內包涵小體（Lipschutz小體)；另外有網狀變性主要發生于水皰的上部和周圍。真皮上部可有不同程度的炎癥細胞浸潤，毛細血管擴張和水腫

VZV從皮膚黏膜進入神經纖維，侵入敏感的神經節，形成潛伏感染，對機體不造成傷害，但一旦VZV獲得再活化的條件則又感染致病，對于VZV再活化的機制目前尚不清楚，但許多因素與帶狀皰疹的發生有關，如過度疲勞，精神創傷，霍奇金病及其他惡性腫瘤，長期應用免疫抑制劑和皮質類固醇激素，放療，大手術，重金屬中毒等誘因的刺激可使機體抵抗力下降到最低水平，VZV不能被控制，即在神經節內增殖擴散，導致神經壞死和炎癥加重，臨床上出現嚴重神經痛，VZV逆向傳至敏感的神經，引起嚴重的神經炎，并向皮膚敏感的神經末梢擴延，在該處形成簇狀皰疹，皮疹出現的第一天皮膚神經纖維發生退行性變，表明敏感的神經節內的感染侵犯到皮膚，神經節的感染可以擴展至鄰近部位，沿神經后根擴散至腦膜，導致軟腦膜炎和節段性脊髓炎及前角運動神經感染，引起運動神經麻痹等伴發癥，隨著年齡的增長，細胞免疫對VZV的應答反應也隨之減弱，老年人對VZV的細胞介導免疫反應表現為選擇性并漸降低，因此老年人帶狀皰疹的發病率，嚴重程度及并發癥都較高，本病愈后可以獲得終生免疫，罕見復發。

癥狀

　　常見癥狀：發熱、乏力、全身不適、食欲不振、局部淋巴結腫痛

　　1.典型表現

　　發疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續1～3天，亦可無前驅癥狀即發疹。好發部位依次為肋間神經、頸神經、三叉神經和腰骶神經支配區域。患處常首先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變為水皰，皰壁緊張發亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常;皮損沿某一周圍神經呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛為本病特征之一，可在發病前或伴隨皮損出現，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。

　　2.特殊表現

　　(1)眼帶狀皰疹系病毒侵犯三叉神經眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。

　　(2)耳帶狀皰疹系病毒侵犯面神經及聽神經所致，表現為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經節受累同時侵犯面神經的運動和感覺神經纖維時，可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。

　　(3)帶狀皰疹后遺神經痛帶狀皰疹常伴有神經痛，在發疹前、發疹時以及皮損痊愈后均可發生，但多在皮損完全消退后或者1個月內消失，少數患者神經痛可持續超過1個月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經痛。

　　(4)其他不典型帶狀皰疹與患者機體抵抗力差異有關，可表現為頓挫型(不出現皮損僅有神經痛)、不全型(僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰即消退)、大皰型、出血性、壞疽型和泛發型(同時累及2個以上神經節產生對側或同側多個區域皮損);病毒偶可經血液播散產生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。

檢查

　　檢查項目：帶狀皰疹病毒檢查

　　2.與水痘患者的血象一樣，帶狀皰疹患者粒細胞總數及中性粒細胞分類比例正常。

　　3.組織病理主要變化見于神經及皮膚。與單純皰疹一樣以細胞變性為主。本病的神經損害系在一個或數個鄰接的背根神經或腦神經節中由嚴重的炎癥性浸潤開始，擴展至相應的感覺性的脊神經或腦神經，炎癥導致受犯神經節內神經細胞的破壞。本病中受累神經節用光學顯微鏡及電子顯微鏡檢查或用猴腎細胞培養以證明含有核內嗜伊紅包涵體。變性的改變可從受累的神經節沿感覺神經擴展到皮膚。水痘位于表皮深部，呈多房性，內含透明漿液，陳舊者有紅細胞及中性粒細胞。在水痘內及其邊緣處可查見膨大的氣球狀細胞，由于棘細胞發生變性而成。水皰周圍水腫明顯，真皮乳頭腫脹，毛細血管擴張。在血管、毛囊及神經周圍有多形核白細胞、淋巴細胞或漿細胞浸潤。在水皰內上皮細胞或變性的細胞核中可發現嗜伊紅性核內包涵體(Lipchuetz小體)，尤以氣球狀細胞核內多見。

　　在系統性水痘或帶狀皰疹中，在不同的器官可發現含核內嗜伊紅包涵體的灶性壞死區域，尤其在肝臟、腎臟、肺和腎上腺。在血管內皮中所見的核內嗜伊紅包涵體可作為血行播散的證據。水痘與本病不同，在背根神經節中無核內嗜伊紅包涵體。在帶狀皰疹性肺炎的致死病例中，尸體解剖在支氣管的上皮細胞和肺泡細胞內顯示有核內嗜伊紅的包涵體。

　　4.用乙酰膽堿酯酶的方法染色證明，在被帶狀皰疹感染的皮膚階段中真皮神經網似乎明顯減少，這種減少可被考慮為是由于病毒的存在，因為在水皰下的真皮中，小神經的神經膜細胞內已證實有嗜伊紅的包涵體;另外用電子顯微鏡檢查在無髓鞘的真皮神經的軸索中已發現病毒成熟粒子，以及無髓神經纖維的嚴重破壞。

鑒別

　　中醫診斷：

　　情志不暢，肝氣不疏，氣郁化火，外感毒邪，循經而發，故見皮膚起皰疹，多沿肝經循行路線分布，皮色鮮紅，浸潤明顯。飲食不節，脾經濕盛，外感時邪、濕熱毒邪，蘊阻肌膚，亦見皮膚起丘皰疹，皮色紅，皰壁松弛;若水皰消失后患處仍疼痛明顯，皮損色暗紅，或年老體弱，血虛肝旺，氣血凝滯，以致疼痛劇烈，日久不減。總之，本病初起多屬肝膽濕熱或脾經濕熱，日久或年老體弱多屬氣血凝滯。

　　1.肝膽濕熱

　　證候：皮疹色紅，皰壁緊脹，灼熱刺疼，伴口苦咽干，口渴，煩躁易怒，食欲不振，大便干，小便黃，舌質紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑微數。

　　辨析：①辨證：本病以皮疹色紅、皰壁緊脹、灼熱刺痛、舌紅、苔黃、脈弦數為辨證要點。②病機：肝膽濕熱，熏蒸肌膚而見水皰色紅;濕熱郁阻則灼熱刺痛;熱傷津液則口苦咽干、口渴大便干、小便黃;肝為剛臟，肝膽濕熱則煩躁易怒。舌紅、苔黃、脈弦滑數為肝膽濕熱之象。

　　2.脾經濕盛

　　證候：丘皰疹顏色較淡，皰壁松弛，疼痛略輕，口不渴或渴而不欲飲，不思飲食，食后腹張，大便時溏，女性患者白帶多，舌淡胖，苔白厚或白膩，脈沉緩或滑。

　　辨析：①辨證：本證以皰疹皮色淡、口不渴、不思飲食、食后腹脹、苔白厚或膩、脈沉緩或滑為辨證要點。②病機：飲食不節，脾運失司，濕熱內生，濕阻氣機，蘊滯肌膚而見皮膚起丘皰疹。因濕盛于熱則皮色較淡，皰壁松弛;濕邪阻滯中焦則口不渴，食少腹脹，便溏。舌體胖大，苔白厚或膩，脈沉緩或滑為濕盛之象。

　　3.氣滯血瘀

　　證候：水皰消退，局部疼痛不止，皮色暗紅，灰褐色或色素沉著，疼痛以夜晚或陰雨天加重，舌暗苔白，脈弦細。

　　辨析：①辨證：本證以丘皰疹消退之后疼痛不止為辨證要點，老年人多見。②病機：年老體弱，氣血不足，循行不暢;肝經濕熱，脾經濕盛，均可阻滯氣機;氣血循行不暢，凝滯肌膚，不通則痛。濕熱之邪雖退但氣血凝滯未解，所以皮疹消退，疼痛不止。舌暗苔白、脈弦細為氣滯血瘀之象。

西醫診斷標準：

　　帶狀皰疹診斷標準:

　　1.發疹前往往有發熱、倦怠、全身不適、食欲不振等前驅癥狀。

　　2.局部先覺皮膚灼熱、疼痛，感覺過敏。繼而出現皮膚潮紅及簇集粟粒大小丘疹，迅速變為小水皰，附近淋巴結腫大。

　　3.皮疹好發于胸背、面、頸、腰腹部，單側發疹，常沿皮神經分布，亦可發于眼、鼻、口腔、陰部等處。

　　4.多于春秋季節發病，愈后一般不再復發。

　　5.發病迅速，全病程平均約需1～2周。皮疹消退后可留色素沉著。老年病人常在損害消退后局部遺留較長時間的神經痛。

　　6.神經痛樣疼痛為其特征，此疼痛可為前驅癥狀或伴隨癥狀，高齡患者的帶狀皰疹后遺神經痛較嚴重。

　　7.組織病理變化：表皮網狀變化與氣球狀變性，形成表皮內水皰。早期為多房性水皰，以后變為單房性水皰。皰液內可見纖維蛋白、炎細胞及氣球狀細胞。真皮淺層有炎細胞浸潤，血管炎及紅細胞外滲。嚴重者可因纖維蛋白樣血栓形成而發生壞死。

西醫診斷依據：

臨床診斷

1.皮損為在紅斑的基礎上發生成簇的水皰，大小不等，或有血皰，甚則壞疽。

2.可先有輕度發熱、周身不適及患部皮膚灼熱感及神經痛等前驅癥狀;多見于成人。

3.皮疹多數沿周圍神經伸延，作單側分布，一群至數群水皰，排列成帶狀，皰疹各群之間有正常皮膚。

4.部分病人可侵及耳部、眼部及泛發全身。組織病理與單純皰疹、水痘不能區別，但其炎癥反應較單純皰疹重而較水痘輕。根據成群水皰單側發生，沿周圍神經作帶狀分布并有疼痛的特點，本病不難診斷。不典型的類型，須與肋間神經痛、急性闌尾炎及坐骨神經痛等鑒別。部分病人在發疹前有患處疼痛，應注意與相應部位的疼痛性疾病相鑒別，以防誤診。特殊類型的帶狀皰疹，如耳部帶狀皰疹易誤診為中耳炎，應注意細心鑒別。

　 [附]特殊型帶狀皰疹

　　1.不全型帶狀皰疹：亦稱頓挫型，無明顯皮疹或只發生丘疹，不形成水皰即行吸收，但局部疼痛很明顯。

　　2.大皰型帶狀皰疹：見于年老體弱患者。皮疹泛發，可形成豌豆大至櫻桃大水皰，皰壁緊張，不易磨破。破潰后易繼發細菌感染形成膿皰。

　　3.出血壞疽性帶狀皰疹：見于年老體弱或患惡性腫瘤患者，機體免疫機制低下者。皮疹多泛發，呈水皰或血皰，干涸后結成血痂。重則見皮疹中心壞疽，結成黑褐色痂皮，不易剝去。此型愈后多留瘢痕。病程始終疼痛癥狀較重。

　　4.泛發型帶狀皰疹：皮疹泛發，重者可波及全身皮膚或粘膜。常伴發熱、頭痛等全身中毒癥狀。皮損呈大皰，嚴重者可見血皰、膿皰。多見于年老體弱或患惡性腫瘤的患者。

　　5.眼帶狀皰疹：皮損多發于三叉神經的眼支。角膜發生水皰，形成潰瘍性角膜炎。愈后可因瘢痕而導致失明。嚴重者可引起全眼球炎、腦炎，甚則造成死亡。

　　6.帶狀皰疹面癱綜合征：又稱亨脫(R-amsey-Hunt)綜合征。發生于耳殼及外耳道。可伴耳及乳突深部疼痛，面神經癱，內耳功能障礙(耳鳴、聽力障礙)及味覺障礙。系膝狀神經節受累影響第七腦神經(面神經)的運動和感覺神經纖維所致。

1.本病有時需與單純皰疹鑒別，后者好發于皮膚與黏膜交接處，分布無一定規律，水皰較小易破，疼痛不著，多見于發熱(尤其高熱)病的過程中，常易復發。

　　2.偶爾也有與接觸性皮炎混淆的，但后者有接觸史，皮疹與神經分布無關，自覺燒灼、劇癢，無神經痛。

　　3.在帶狀皰疹的前驅期及無疹型帶狀皰疹中，神經痛顯著者易誤診為肋間神經痛、胸膜炎及急性闌尾炎等急腹癥，需加注意。

　　4.單純皰疹通常有在同一部位，有多次復發的病史，而無明顯免疫缺陷的帶狀皰疹病人不出現這種現象。從水皰液中分離病毒或檢測VZV、HSV抗原或DNA是鑒別診斷惟一可靠的方法。

并發癥

　　1.并發細菌感染

　　若帶狀皰疹病損發生于特殊部位，例如眼部，則可能導致嚴重后果。倘若繼發細菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至腦膜炎，病后出現視力下降、失明、面癱等后遺癥。

　　2.皰疹后后遺神經痛

　　頭部帶狀皰疹多在頭前部即三叉神經第一支分布區，可造成脫發及永久性瘢痕。帶狀皰疹皮膚損害愈合后，疼痛仍可持續一段時間。部分老年患者神經痛可持續數月或年余，可嚴重影響睡眠和情緒，疼痛程度較重，持續時間較長者可導致精神焦慮、抑郁等表現。

　　3.可能誘發角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎

　　帶狀皰疹可發生在面部三叉神經節段，三叉神經中有一條神經纖維，即眼神經纖維，部分神經纖維分布在人體眼球的角膜、結膜以至于整個眼球，該部位的神經纖維如果受到皰疹病毒感染，可發生角膜炎、角膜潰瘍、結膜炎，患者可發生怕光、流淚、眼睛疼痛，以致視力減退，重者發生全眼球炎而導致失明。皰疹病毒感染到面神經中的運動神經纖維時，就會產生面癱，出現患側眼睛不能閉合，患側面部表情呆板，口角向健側歪斜，不能做吹氣動作等。

　　4.引發內耳功能障礙

　　發生在耳郭、耳道的帶狀皰疹，會出現內耳功能障礙癥狀。患者表現為頭暈目眩、惡心、嘔吐、聽力障礙、眼球震顫等。

　　5.引發病毒性腦炎和腦膜炎

　　當皰疹病毒由脊髓處的神經根向上侵犯中樞神經系統，即人體的大腦實質和腦膜時，就會發生病毒性腦炎和腦膜炎，表現為嚴重的頭痛、噴射樣嘔吐、驚厥、四肢抽搐，以及意識模糊、昏迷而有生命危險。當皰疹病毒由脊髓處的神經根向體內侵犯內臟神經纖維時，可引起急性胃腸炎、膀胱炎、前列腺炎，表現為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。

預防

　　1、注意勞逸結合，避免過勞，勞累過度可使抵抗力下降導致發病。

　　2、要增減衣服注意保暖。天氣的無常很容易讓人體容易感染水痘-帶狀皰疹病毒。

　　3、多喝水、多吃新鮮蔬菜水果，忌吃些辛辣及發物的菜式，如，牛肉、羊肉、魚肉、蔥、姜、蒜、辣椒、醋(炒菜中也不等含有)、大醬類、蒜薹，圓蔥等等。

　　4、平時多做運動，多鍛煉身體，提高抵抗力。

治療

　　西醫治療：

　　本病有自限性，治療原則是止痛，控制炎癥，保護局部和防止繼發感染。一般可給予維生素B1和維生素B12肌注，口服止痛劑或選用針刺療法、音頻電療。重癥病例可用抗病毒或增強機體免疫功能的藥物如轉移因子(TF)或特異性高價免疫球蛋白、干擾素及干擾素誘導劑等。抗病毒藥物阿糖胞苷、阿昔洛韋(無環鳥苷)，特別是后者若能早期應用，有顯著提高治愈率、縮短病程和減輕疼痛、防止并發癥的良好效果。早期使用短程潑尼松(強的松)可避免發生嚴重的神經痛后遺癥。局部治療用爐甘石洗劑或1%甲紫(龍膽紫)溶液搽涂，眼部可用碘苷(皰疹凈)等眼藥水。

　　一、全身治療

　　1.止痛：給予鎮痛劑，如復方阿司匹林、去痛片等。劇痛者可加服磷酸可待因，可肌注度冷丁。

　　2.維生素島，200～1000μg肌注，2日1次。維生素B，內服或肌注。

　　3.鹽酸嗎啉胍0.1g/日，口服。

　　4.轉移因子2ml，每周肌注1次，共3次。

　　5.激素類藥：強的松50mg/日，口服。

　　二、局部治療

　　①2%龍膽紫溶液外用;①爐甘石洗劑外擦;③復方地榆氧化鋅油外用;④5%皰疹凈二甲基亞礬溶液外涂，或40%皰疹凈二甲基亞礬溶液外涂。0.1%皰疹凈眼藥水用于眼部帶狀皰疹。

　　三、物理療法

　　紫外線照射：用紅斑量或超紅斑量紫外線照射患處及相應的神經根部位。每2～3天照射1次，數次可愈。

帶狀皰疹輕癥可單用中藥或西藥或外用藥物治療。重癥患者應采用中西醫結合，綜合治療，以減少病人的痛苦，爭取早日痊愈。一、治療中應注意的問題 1.本病疼痛為主要矛盾，治療應以止痛為主。 2.患者應注意配合，心情舒暢，勿食辛辣刺激之物，保證有足夠有效的睡眠時間。 3.老年體弱者，應根據濕熱的輕重調方選藥，不可過用寒涼并及時加用行氣化瘀、養血通絡止痛之品，以防后遺神經痛。二、中西醫結合治療重患者因內科重癥引起的免疫功能障礙形成重癥帶狀皰疹，應積極治療內科疾病，綜合支持療法，配合中藥內服，提高機體免疫機能。

中西醫結合治療：

　　帶狀皰疹輕癥可單用中藥或西藥或外用藥物治療。重癥患者應采用中西醫結合，綜合治療，以減少病人的痛苦，爭取早日痊愈。

　　一、治療中應注意的問題

　　1.本病疼痛為主要矛盾，治療應以止痛為主。

　　2.患者應注意配合，心情舒暢，勿食辛辣刺激之物，保證有足夠有效的睡眠時間。

　　3.老年體弱者，應根據濕熱的輕重調方選藥，不可過用寒涼并及時加用行氣化瘀、養血通絡止痛之品，以防后遺神經痛。

　　二、中西醫結合治療重患者

　　因內科重癥引起的免疫功能障礙形成重癥帶狀皰疹，應積極治療內科疾病，綜合支持療法，配合中藥內服，提高機體免疫機能。