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尖銳濕疣

就診科室: 性病科傳染科

尖銳濕疣

就診科室: 性病科傳染科

概述

　　尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染所致的以肛門生殖器部位增生性損害為主要表現的性傳播疾病。大多發生于18～50歲的中青年人。大約經過半個月至8個月，平均為3個月的潛伏期后發病。此病較為常見，主要通過性接觸傳播。尖銳濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是一種由人類乳頭瘤病毒引起的性傳播疾病。潛伏期在3個月左右，短者3周，長者8個月以上，平均為3個月，主要是性活躍人群,以20～30歲為發病高鋒，發病很大程度上取決于接種的病毒數量和機體特異性免疫力，臨床上表現為尖刺狀，表面潮濕，故而得名。本病早在公元一世紀已由Celsus氏所報道，認為是同性戀所致，后來通過Oriel氏等人(1971年)從好發部位及流行病學的調查，認為是由于性濫所致。其病名首見于《靈樞經》。后世《薛已醫案》中也記有：“疣屬肝膽少陽經，風熱血燥，或怒動肝火，或肝客yin氣所致?！敝赋隽吮静〉牟∫虿C。而具體到尖銳濕疣，則應屬現代的產物，極有可能是隨著性病傳入我國而發生。

病因

(一)發病原因

人類乳頭瘤病毒(HPV)屬于乳頭瘤空泡病毒A屬，為一組小DNA病毒，直徑為55nm，無脂蛋白包膜，由72個病毒殼粒構成的對稱20面體，其基因組為一環狀的雙鏈DNA，含7.9kb，分子量為5000000，在HPV的基因結構和功能研究方面，其開放閱讀框架(ORFs)E6，E7，E1，E2，E4，E5，L1，L2和E3，E8及相應的基因編碼蛋白受到高度重視，HPV有多種型別和亞型，人們最初是通過低于50%已知HPV類型DNA交叉雜交率來確定一種新的HPV型別，通過高于50%交叉雜交率而內切酶不同來確定新的亞型，目前采用的分型標準為：待定HPV基因組ORF的E6，E7和L1序列較已知型別同源性低于90%即為新類型，有2%～10%的差異為新亞型，差異小于2%者為同型變異，基于PCR技術現已將HPV分為超過100種類型，其中約75種已完成分子克隆和基因測序。

至少有35個型的HPV可以感染泌尿生殖道上皮，臨床表現有其型特異性，產生從核酸技術可檢測的亞臨床感染，組織細胞學技術可檢測的亞臨床感染，尖銳濕疣，非典型增生，原位癌，鮑溫丘疹病，鱗狀細胞癌等廣泛的病譜，和尖銳濕疣高度相關的是HPV6，HPV11，其他還有HPV16，HPVl8，HPV30，HPV31，HPV33，HPV42，HPV43，HPV54，HPV55等，大量的研究資料亦證明，HPVl6，HPVl8，HPV31， HPV33 ，HPV35， HPV39，HPV45，HPV51，HPV52，HPV54，HPV56，HPV66，HPV68等與生殖器表皮腫瘤發生有關。

(二)發病機制

尖銳濕疣HPV易感染黏膜和皮膚的鱗狀上皮細胞，性接觸部位的細小傷口促進感染發生，基底細胞層a6整合蛋白(integrin)可能是病毒附著的受體，L1蛋白在病毒結合，進入細胞時起協調作用，基底細胞中的HPV抗原性弱，易逃避機體免疫系統的識別和清除，其基因早期表達E1和E2，E1蛋白是核酸磷酸化磷脂蛋白，并具有腺嘌呤和鳥嘌呤三磷酸化酶活性以及DNA螺旋酶活性;E2蛋白既是轉錄的激活劑又是限制劑，通過固定在12-核苷復蘇物(ACCN6GGT)啟動轉錄調節，隨著向棘細胞分化生長過程，攜有高復制(>50)HPV之DNA的完整病毒顆粒出現在中上層細胞中，E6，E7編碼蛋白發揮了重要的轉化細胞功能，特別是在高危型HPV(HPVl6，HPVl8)感染中，概括而言，ORF早期區E1-E8主要負責病毒的復制且有轉化特性，晚期區L1和L2則和增殖及復制有關，病毒顆粒在角質形成細胞終末分化階段裝配，子代病毒隨死亡角層細胞脫落而釋放。

體液免疫研究方面，HPV抗原曾采用過提取的病毒顆粒，細菌表達的融合蛋白，合成多肽等，多數結果顯示宿主抗體主要針對殼粒蛋白L2，以最新的基因重組殼粒蛋白L1或L1 L2抗原(VLPs)研究表明，HPV抗體有型特異性，陽性結果和疾病史強相關，抗體產生的速度很慢，滴度較低，一組新近感染HPV16的婦女，血清抗體陽轉平均時間近一年，平均滴度1∶100，血清抗體維持時間尚不明確，有報告尖銳濕疣型抗體可持續數十年，HPV的細胞免疫反應一直被認為在抑制病毒再活化和疣體消退中起重要作用，T細胞應答強度和疣體的發生，持續時間及消退相關，近年研究發現，針對E6和E7的淋巴組織增生反應與皮損消退和HPV感染的清除有關;在宮頸癌婦女的外周血，引流淋巴結和癌組織中檢測到對應E4蛋白的細胞毒性T淋巴細胞(CTL)。

大量HPV疫苗接種動物實驗已證明，預防性接種病毒或基因重組殼粒蛋白L1，L2，E7，E6或E5可整體或部分保護宿主免受病毒攻擊，至少能加快排斥反應產生，目前，已見人體HPV疫苗I期和Ⅱ期臨床實驗報告，人們希望從基因重組E7，E6等蛋白中確定有效的治療性疫苗，拓展HPV相關疾病的治療。

干擾素具有抗病毒，抗增殖和免疫調節活性，已成為治療HPV感染，尤其是泛發和難治性尖銳濕疣的輔助用藥，有效率報告在40%～60%，影響療效的因素有：種類，劑量和療程，給藥途徑，患者細胞免疫活性(與皮損表現有關)，HPV型別，劑量相關的副作用限制了較大劑量系統給藥治療，現多采用損害內分區注射療法，尚無標準化方案，鑒于價格和給藥不便因素，治療對象常為其他方法失敗的患者，有作者認為損害內注射療法早期治療效果好，報告治療初發性尖銳濕疣(HPV6或HPV1l)有效率大于70%。

（三）病理：

鏡下見鱗狀上皮呈乳頭狀增生，上皮細胞排列整齊，棘層細胞增生，細胞內有空泡，增生上皮向外呈乳頭樣突出，上皮層的釘腳也較長，致真皮間質成為乳頭的中心住，表皮層代表面可有角化。組織象示棘層高度肥厚，呈乳頭瘤樣增生，表皮突延長，分支形成假性上皮瘤樣，可見多數核分裂相，上皮細胞出現明顯的空泡化，體積較大。

（四）強度與傳播：

傳播方式主要通過性交及同性戀等。自70年代未起本病的發生在世界各國有急劇上升的趨勢，己成為僅次于淋病和梅毒的一種性傳播疾病。包皮過長或婦女白帶較多而衛生習慣較差者易患。

（五）中醫病因：

由于本病多發生在房事不節、不潔之人中，疣目的發生，與淋證同時并存。因此，治療也應圍繞本病的發病原因去施治。另外，本病也有單純發生疣目，此種情況多為小兒，尤其是其母患有本病，而出生時染之、對此，本病預防是十分必要的。

癥狀

　　常見癥狀：濕疣、血尿、外陰鱗狀上皮疣狀增生

　　1.典型的尖銳濕疣

　　生殖器和肛周為好發部位，男性多見于包皮、系帶、冠狀溝、龜頭、尿道口、陰莖體、肛周、直腸內和陰囊，女性多見于大小陰唇、后聯合、前庭、陰蒂、宮頸和肛周。偶可見于陰部及肛周以外的部位，如腋窩、臍窩、口腔、乳房和趾間等。女性陰道炎和男性包皮過長是尖銳濕疣發生的促進因素。

　　損害初起為細小淡紅色丘疹，以后逐漸增大增多，單個或群集分布，濕潤柔軟，表面凹凸不平，呈乳頭樣、雞冠狀或菜花樣突起。紅色或污灰色。根部常有蒂，且易發生糜爛滲液，觸之易出血。皮損裂縫間常有膿性分泌物郁積，致有惡臭，且可因搔抓而引起繼發感染。本病常無自覺癥狀，部分病人可出現異物感、痛、癢感或性交痛。直腸內尖銳濕疣可發生疼痛、便血、里急后重感。

　　2.HPV亞臨床感染

　　指HPV感染后在臨床上肉眼不能辨認，但以醋酸白試驗(用5%醋酸溶液涂抹或濕敷后發現局部發白)、組織病理或核酸檢測技術能夠發現HPV感染的證據。

　　3.與腫瘤的關系

　　大量流行病學資料表示，HPV感染(主要是高危型HPV，如HPV-16、18型)與生殖器癌的發生有密切的關系，如宮頸癌、陰莖癌等。

　　治療后一般預后良好。但不論何種方法治療，均可能復發。

檢查

　　檢查項目：HPV檢查、醋酸白試驗

一、組織病理改變

表皮呈乳頭瘤樣增生，棘層肥厚。表面有輕度角化亢進及角化不全。在棘細胞及顆粒層內可見空泡化細胞，細胞胞體較大，有一圓形深染的核，核周空泡化，淡染，在核膜及漿膜間有絲狀物相連，使細胞呈貓眼狀。空泡化細胞是尖銳濕疣的特征性所見，在棘細胞中、上層更為明顯。真皮淺層血管周圍中等密度浸潤，以淋巴細胞為主，還可見漿細胞浸潤。真皮乳頭部血管擴張，乳頭增寬，上延。

二、醋白試驗

以3%～5%的醋酸溶液浸濕的紗布包繞或敷貼在可疑的皮膚或黏膜表面，3～5分鐘后揭去，典型的尖銳濕疣損害將呈現白色丘疹或疣贅狀物，而亞臨床感染則表現為白色的斑片或斑點。醋白試驗對辨認早期尖銳濕疣損害及亞臨床感染是一個簡單易行的檢查方法。對發現尚未出現肉眼可見改變的亞臨床感染是一個十分有用的手段。醋白試驗簡單易行，應作為尖銳濕疣患者的一個常規檢查手段，有助于確定病變的范圍，進行指導治療。但醋白試驗并不是個特異性的試驗，對上皮細胞增生或外傷后初愈的上皮可出現假陽性的結果。

三、陰道鏡檢查(colposcopy)

陰道鏡是特殊的放大鏡，主要用于對宮頸陰道部黏膜的觀察，可用于外陰及陰道上皮的檢查。陰道鏡可將宮頸表現放大20～40倍，對宮頸上皮的亞臨床感染，癌前期病變的早期發現，早期診斷有很大幫助?；颊咴跈z查前24小時內應避免陰道沖洗及性交。宮頸以3%～5%醋酸溶液浸濕的紗布敷貼3分鐘后以陰道鏡檢查將有助于發現HPV的亞臨床感染。對境界清楚的白色斑片或斑點，應進一步取材作組織病理學檢查。宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)可分為3級。

四、細胞學檢查

主要用于檢查女性陰道或宮頸上皮有否HPV的感染。在被檢部位刮取細胞并涂于玻片上，以95%酒精固定;常用巴氏染色法，鏡下所見分為五級;Ⅰ級為正常;Ⅱ級為炎癥;Ⅲ級為可疑癌;Ⅳ級為高度可疑癌;Ⅴ級為癌癥。Ⅱ級又分Ⅱa及Ⅱb。Ⅱa系炎癥細胞;Ⅱb涂片中除炎癥細胞外尚含少許輕度核異質細胞。對涂片示Ⅱb的病例應隨訪，定期檢查。為確定有否HPV感染，需用特異性抗HPV抗體，作組織化學染色或采用原位雜交技術。

五、聚合酶鏈反應(PCR)

取病變組織或可疑部位樣品，提取DNA，利用特異引物對目標DNA予以擴增。引物可以是HPV通用引物，亦可以是針對某一型的特異引物。該法敏感性高，特異性強，但該方法應該在通過相關機構認可或認證的實驗室進行開展。

鑒別

　中醫診斷標準：

本病為濕熱風毒與氣血搏結，氣血凝滯于皮膜交界之處，始生疣目，治當解毒為主。臨床分型以濕熱風毒為綱，兼顧兼證。濕熱風毒：主證：陰部皮膜交界處散在或融合成片之乳頭狀丘疹，有搔癢感，伴有尿頻、尿急、尿痛以及尿道口、陰道口溢膿，白帶增多，甚至膿性。舌質淡，苔白，脈浮略數，或弦數。分析：素有肝膽濕熱，復感風毒，濕熱與風毒傷及氣血，與氣血搏結，凝滯不散，始見疣目。肝膽濕熱，下注下焦，而見癢痛，淋濁；濕毒互結，尿道口等溢膿。舌象、脈象均為風毒在表之征。　

西醫診斷標準：

本病可參考以下診斷標準： 1．癥狀：自覺外陰輕度瘙癢，并有壓迫感。 2. 體征：外陰皮膚粘膜交界處，病損表面有許多淡紅色、暗紅色或污灰色的疣狀物，凹凸不平，有時融合呈菜花狀。 3. 病理檢查：鏡下見鱗狀上皮呈乳頭狀增生，棘層細胞增生。上述三方面，一般應同時共見，即可診斷。

西醫診斷依據：

根據病史、臨床表現、體檢及病理檢查可明確診斷。診斷主要依據病史、其他梅毒癥候、在局部滲出液中找到梅毒螺旋體（暗視野顯微鏡檢查)、梅毒血清試驗。確診后予以足量青霉素治療，皮疹消退迅速，不留瘢痕。

西醫鑒別診斷：

1.絨毛狀小陰唇又名假性濕疣，好發于年輕女性的小陰唇內側、陰道前庭和尿道口周圍，呈對稱密集分布的直徑1～2mm白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，有些可呈絨毛狀、魚子狀或息肉狀。無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢。醋酸白試驗陰性。

　　2.珍珠狀陰莖丘疹皮疹位于龜頭的冠狀溝緣部位，可見珍珠狀、圓錐狀或不規則形的白色、黃白色或膚色丘疹，可為半透明，表面光滑，質較硬，丘疹間彼此互不融合，沿冠狀溝規則地排列成一至數行。醋酸白試驗陰性。

　　3.皮脂腺異位癥龜頭、包皮內或小陰唇等部位可見粟粒大小、孤立而稍隆起、成群或成片的黃白色或淡黃色丘疹，無自覺癥狀。組織學特征為每個丘疹均由一組小的成熟的皮脂腺小葉組成，小葉包繞皮脂腺導管。醋酸白試驗陰性。

　　4.陰莖系帶旁丘疹性纖維瘤為對稱發生于陰莖系帶兩旁的白色或黃白色的粟粒大小的丘疹，單個或數枚，質軟，表面光滑，互不融合。根據病史以及醋酸白試驗陰性可與尖銳濕疣鑒別。

　　5.光澤苔蘚為發生于陰莖干部位的、發亮的多角形或圓形的平頂丘疹，針尖至粟粒大小，可密集分布但互不融合。其病理學改變具有特征性。

　　6.扁平濕疣屬二期梅毒疹，為發生于生殖器部位的丘疹或斑塊，表面扁平而潮濕，也可呈顆粒狀或菜花狀，暗視野檢查可查到梅毒螺旋體，梅毒血清學反應陽性。

　　7.鮑溫樣丘疹病皮損為灰褐色或紅褐色扁平丘疹，大多為多發，呈圓形或不規則形，丘疹表面可呈天鵝絨樣外觀，或輕度角化呈疣狀。男性多好發于陰莖、陰囊和龜頭，女性好發于小陰唇及肛周。一般無自覺癥狀。組織病理學檢查有助于鑒別。

　　8.汗管瘤表現為小而硬固的膚色或棕褐色丘疹，直徑約數毫米，多發，通常無自覺癥狀。組織病理學檢查可確診。

　　9.生殖器鱗狀細胞癌多見于40歲以上者，損害為腫塊或斑塊，浸潤明顯，質堅硬，易出血，常形成潰瘍，組織病理學檢查可確診。

　　10.假性濕疣：損害為局限于小陰唇的粟粒大呈魚卵狀淡紅色小丘疹或絨毛狀改變，皮損表面光滑，醋酸白試驗陰性，病理上無具有診斷意義的凹空細胞。

并發癥

　　2.潰瘍、出血：皮損增大、增多后，可引起局部的異物和不適感。由于發病的部位多在包皮內、尿道口、陰唇、陰道內、肛周等，這些部位容易受微生物感染，導致病變部位的潰瘍、化膿、出血、疼痛和腫脹。

　　3.傳染嬰兒，影響生育質量：患尖銳濕疣的孕婦，在分娩時，通過產道的嬰兒可能被傳染，引起嬰幼兒的HPV感染。這是比較嚴重的尖銳濕疣并發癥

　　4.非生殖器部位的感染：通過直接接觸或被與污染的物品的間接接觸，可以導致眼結膜的乳頭狀瘤和口腔黏膜的乳頭狀瘤。

　　尿道內尖銳濕疣通常無癥狀,但脆性損害可引起血尿,很大的疣體則會引起尿路梗阻,嬰兒和青春期的男女兒童可發生肛周濕疣,女性兒童可有外陰濕疣,喉部尖銳濕疣大多數病例報告發生在嬰兒,主要由HPV6和HPV11引起,病毒傳染途徑是經胎盤,圍生期或生后感染還不清楚,亞臨床感染絕大多數生殖道肛門HPV 感染是亞臨床的,組織細胞學方法也僅能檢出不到一半,更多的是核酸水平的亞臨床感染.

預防

　制性病是預防CA的最好方法，發現治療患者及其性伴;進行衛生宣教和性行為的控制;陰莖套具有預防HPV感染的作用，目前尚無有效疫苗。

尖銳濕疣治療后的最初3個月，應囑咐患者每2周隨診1次，如有特殊情況(如發現有新發皮損或創面出血等)應隨時就診，以便及時得到恰當的臨床處理，同時應告知患者注意皮損好發部位，仔細觀察有無復發，復發多在最初的3個月，3個月后，可根據患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，直至末次治療后6個月。

尖銳濕疣的判愈標準為治療后疣體消失，目前多數學者認為，治療后6個月無復發者，則復發機會減少。

　　尖銳濕疣患者中主要是通過性接觸感染。家庭中一方從社會上染病，又通過性生活傳染給配偶，還通過密切生活接觸傳給家人，既帶來生理上的痛苦，又造成家庭不和。因此提高性道德，不發生婚外性行為是預防尖銳濕疣發生的重要方面。確保性伴也獲得診療。

　　2.防止接觸傳染、注意個人衛生

　　不使用別人的內衣、泳裝及浴盆;在公共浴池不洗盆浴，提倡淋浴，沐浴后不直接坐在浴池的坐椅上;在公共廁所盡量使用蹲式馬桶;上廁所前后用肥皂洗手。

治療

　西醫治療：

　　1. 一般治療：注意外陰部清潔衛生，避免混亂的性關系及與性病病人接觸。

　　2.藥物治療：1%酞丁胺膏涂擦，每日3次，6周為一療程。5一氟脲嘧啶、爭光霉素局部敷貼，有一定效果。

　　3.物理療法：電灼、冷凍或激光治療破壞疣組織。

　　4. 手術治療：對病灶大或多次復發者采用手術切除病灶組織。

　　5. 免疫療法：適于頑固性病例，病損范圍大，不易切除或治療后復發者。采用尖銳濕疣自家疫苗注射，每次0.5ml，每周1次。3周后濕疣逐漸變干，根部脫落，新的組織愈合。

　　本病治療，多因部位不同，而應用不同的方法。大體上以手術切除為主，配合藥物療法.藥物療法分內服與外用，各有所長。內服藥主要以解毒除濕為主。

　　一、辨證進方

　　偏濕熱者;治宜清熱除濕解毒。方用：龍膽瀉肝湯。龍膽草15g，山桅子10g，黃芩10g，車前于15g，木通10g，澤瀉15g，生地15g，當歸20g，甘草10g，柴胡10g。

　　偏氣滯血瘀者：治直活血通絡，方用治疣方(經驗方)。靈磁石20g，紫貝齒20g，代赭石15g，生牡蠣15g，桃仁10g，紅花10g，山慈姑10g，白芍10g，地骨皮15g，黃柏10g。

　　二、專方驗方

　　1. 馬齒莧合劑：馬齒莧30g，紫草15g，敗醬草20g，大青葉15g。加水適量，煎服。有清熱解毒，涼血祛瘀之功效。

　　2. 苦參15g，防風15g，蛇床子10g，車前子20g。加水適量，煎服。可有除濕止癢，利尿通淋之功效。

　　三、其它療法

　　1.中藥外洗法：板藍根、大青葉各50g，苦參30g。煎水外洗病變部位，每日3次。具有解毒除濕止癢的作用，適用于長在皮膚表面或粘膜暴露部位的疣。

　　2.用l: 8000高錳酸甲溶液外洗，擦干后撲三石散或枯礬散。

　　3.鴉膽子油點徐惠處。

　　4. 液氮冷凍療法。

　　苦參片：口服每次4～6片，l日3次。若為栓劑，可每晚1粒塞入陰道內。燥濕解毒。本方功能：清熱燥濕，抗菌消炎，利尿，用于本病伴有陰道炎之證。

由于本病尚無固定的某種最佳治療方法，因此，中西醫結合治療，具有獨到之處。 1. 手術切除病灶較大，影響正常生理活動的疣，可使機體在短時間內恢復健康。術前應選用中西醫方法，消除兼證。 2. 液氮冷凍具有僅僅破壞疣組織，損傷較小的特點，應用也很廣泛。 3．本病多伴有淋病或曾患淋病，因而正確應用抗生素治療，能起到斷絕發病的刺激因素，抵抗泌尿系統感染及陰部粘膜組織感染。方法可選擇對淋菌有特異性的抗生素，配合口服中藥，除濕解毒利尿，如五苓散等。還可同時應用中藥外洗，以提高療效。 4. 治療本病，需及時、徹底，避免染及他人。